Версия для людей с ограничением по зрению info@nnch.kz
+7 (727) 225 09 30, +7 (777) 217-11-12
АО «Национальный научный центр хирургии
им. А.Н. Сызганова»
Диагностический центр (08.00-17.00) +7 (727) 225 09 30, +7 (777) 217-11-12   +7 (727) 279-58-59, 279-22-16 Справочная (круглосуточно)
   Наш адрес: г. Алматы, ул.Желтоксан, 51

Больной вопрос

Любую болезнь легче предотвратить, нежели лечить, поэтому как бы не отличались системы здравоохранения разных стран мира, первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) везде уделяется особое внимание. В Казахстане приоритетное развитие этого направления отмечено и в «Стратегии «Казахстан-2050» и в «Ста шагах на пути к развитому государству», где речь идет о приоритетном финансировании первичной медико-санитарной помощи, которая должна стать центральным звеном национального здравоохранения для предупреждения и ранней борьбы с заболеваниями. ПМСП – это все те поликлиники, амбулатории и фельдшерские пункты, в которые казахстанцы обращаются в первую очередь и в которых должны оказывать такую медицинскую помощь и вести такую профилактическую работу, чтобы пациенты как можно меньше госпитализировались в стационары. То есть, чтобы их заболевания или предрасположенность к ним не переходили в более серьезную и тяжелую стадию, а лечение, соответственно, не становилось более дорогостоящим. С разной степенью успешности к этому стремятся практически все страны мира, и Казахстан декларирует ключевую роль первичного звена уже не первый год, но пока, к сожалению, ПМСП остается у нас одним из слабых звеньев.

Не только в Казахстане, но и в других странах процесс реформирования здравоохранения в той или иной степени идет практически всегда, а идеальной модели пока еще никто не создал. Казахстан учитывает опыт, ошибки и успехи различных систем и уже сумел добиться определенных успехов в здравоохранении. Например, на уровне стационаров областных центров и высокотехнологичные операции проводят, и зарплаты у тех же хирургов и узких специалистов вполне достойные. А если уж речь заходит о клиниках Национального медицинского холдинга в Астане, который собрал лучшие кадры со всей страны, оснащен самым передовым оборудованием и прошел аккредитацию по «золотому» стандарту оказания медицинских услуг JCI, то тут нам по праву есть чем гордиться. Скажем, к ведущему казахстанскому кардиохирургу Юрию Пя и нейрохирургу Серику Акшулакову стремятся попасть не только казахстанцы, но и иностранцы. Но столица – это еще не вся страна. И несмотря на то что идет постоянная работа по трансферту технологий в регионы, а именитые врачи передают свой опыт коллегам, пациенты, имеющие право в рамках ЕНСЗ выбирать любую клинику, образуют огромные очереди, чтобы попасть в ведущие ЛПУ Астаны и Алматы.

Степень развития медицины в стране часто определяют по трансплантологии – если она практикуется, то это уже определенный уровень. В Казахстане в 2014 году проведено 242 трансплантации органов и растет число клиник, которые этим занимаются. И если в 2012 году в стране сделали первую в истории пересадку сердца от посмертного донора, то к концу 2014 года была проведена уже юбилейная, десятая трансплантация сердца, успешно осуществленная в Национальном научном кардиохирургическом центре под руководством Юрия Пя. Между тем мы не можем говорить об охвате этой отраслью всей страны, так как трансплантология сосредоточена опять же в Астане и Алматы. Но если речь идет о развитии посмертного донорства, то необходимо очень быстрое реагирование, а значит, требуется и развитие региональной трансплантологии, так как страна у нас большая и расстояния между городами огромные. Правда, определенные шаги тут предпринимаются и уже делались операции по пересадке почки в БСМП Шымкента, в Актюбинской областной больнице и медцентре города Кызылорды, но пока в основном в рамках пилотных проектов и при участии более опытных коллег из Алматы и Астаны.

Впрочем, развитие трансплантологии связано не только с техническими возможностями и мастерством врачей, но и с правовыми и морально-этическими аспектами. В мире существуют две основные модели на использование донорских органов – презумпция согласия и презумпция несогласия. Последняя модель действует, например, в США, где граждане по определению не согласны с тем, чтобы после смерти их органы были кому-то пересажены, но у каждого американца при получении документов обязательно выясняют его отношение к этому вопросу, и лояльных к проблеме в стране очень много. Когда человек высказывает свое согласие на донорство, в закодированном виде эта информация заносится в его документы и в случае, например, аварии с летальным исходом помогает оперативно среагировать и доставить подходящие органы нуждающимся очередникам. Презумпция согласия, напротив, подразумевает, что человек согласен на донорство, а если он принципиально против, то должен оформить соответствующую бумагу. В Казахстане действует презумпция согласия, но так как трансплантология от посмертного донора – это молодая медицинская отрасль в Казахстане, а ее развитию придается большое значение, никто не хочет настраивать общество против. Поэтому все сделанные за последние годы пересадки делались с испрошенного согласия родственников посмертного донора. И вот тут медики говорят о морально-этическом аспекте и о том, что необходимо проводить разъяснительную работу с обществом, взывать к гуманности людей, так как один посмертный донор может подарить жизнь семи людям. Ежегодно в Казахстане около 3000 человек нуждаются в пересадке почки, порядка 170–200 казахстанцев ежегодно ожидают пересадки печени, и стольким же необходима пересадка сердца. И если почку или часть печени, которая имеет потрясающую способность к восстановлению, можно пересадить от живого родственного донора, то с сердцем и поджелудочной железой сделать этого невозможно. Кроме того, родственный донор должен подходить по ряду показателей, и очень часто не находится человека, который соответствует всем необходимым требованиям.

«Потребность в трансплантации печени в Казахстане намного больше того, что сейчас делается, и мы планируем ежегодно увеличивать число операций, – отмечает заведующий отделением хирургии печени ННЦХ им. А. Н. Сызганова Данияр Токсанбаев. – По мировым данным, необходимо проводить 10–12 операций по пересадке печени на 1 миллион населения, то есть в Казахстане требуется делать 200–250 операций в год. Пока мы далеки от этих цифр, но наш центр готов делать 80 операций в год, и все упирается только в развитие донорства. По нашим подсчетам, в Казахстане около 1200–1300 человек с терминальной стадией заболевания печени, и этот список ежегодно пополняется новыми больными. Например, в Южной Корее и Японии, где традиционно развито родственное донорство, делается 1500–2000 операций по пересадке печени в год, но нам, чтобы достичь необходимых объемов, все-таки требуется дальнейшее развитие посмертного донорства. Мы связываем свои надежды по развитию отрасли в первую очередь с гуманизмом людей, их пониманием актуальности и важности вопроса».

Прочитав о первых успехах в отечественной трансплантологии, о развитии малоинвазивных операций, о внедрении высоких технологий в другие области медицины, вы легко можете тут же услышать от своего знакомого истории вроде следующей. В городе Текели Алматинской области в поликлинике к дерматологу на прием пришла пациентка и продемонстрировала сыпь на руке, на что доктор изумленно спросил: «Ой, что это у вас?» Пациентка скромно пояснила, что именно это и хотела узнать у профессионала, а потом не солоно хлебавши ушла без диагноза и назначения. В итоге женщине помог Интернет, который позволил идентифицировать заболевание и выбрать лечение. И это отнюдь не единичный и не исключительный случай. Подобные ежедневные примеры демонстрируют, насколько велика пропасть между некоторыми успехами высокоспециализированной медицинской помощи в Казахстане и тем «передним рубежом», который призван не допускать роста числа пациентов, нуждающихся в этой самой высокоспециализированной помощи.

Государство тратит огромные деньги на современное медицинское оборудование, оснащая им в том числе региональные клиники и поликлиники. Но если оборудование и не простаивает, как это тоже часто бывает и о чем не раз писалось, а все-таки используется, то далеко не всегда с правильным результатом. Ведь каждый понимает, что можно купить суперсовременный компьютер, но если ты не умеешь им пользоваться, то и толку не будет. Так и лучшее медицинское оборудование бесполезно без квалифицированного специалиста, умеющего на нем работать. Поэтому, несмотря на хорошую оснащенность поликлиник и клиник всевозможными диагностическими аппаратами, уровень диагностики в Казахстане, мягко говоря, оставляет желать лучшего. А неправильно поставленный диагноз – это неправильное лечение, которое для пациента выливается в новые проблемы со здоровьем, а для государства – в новые денежные траты. Например, весной этого года в Алматы проходил 4-й Международный конгресс по здравоохранению и медицинскому туризму (4th Global Health and Medical Tourism, GHMTC-2015), собравший представителей медицинских компаний и клиник из разных стран, и участники его отмечают большое количество неправильных диагнозов, устанавливаемых пациентам в казахстанских ЛПУ.

«В дни конгресса на стенд нашей компании и к моим коллегам из других стран приходило очень много людей со своими выписками из медкарт, результатами исследований, и всех нас поразило просто огромное количество неправильно установленных диагнозов, неправильно назначенного лечения, – рассказывает врач из Берлина Инна Фульде. – Также наблюдается тенденция к гипердиагностике, то есть людям делают анализы и назначают исследования, которые делать вовсе не нужно. Непонятно, то ли врачи не знают, что ищут, то ли эти анализы платные и таким образом пациент «раскручивается» на деньги. В Германии назначают только те обследования и анализы, которые нужно, так как это связано и с эксплуатацией оборудования, и со временем, и с деньгами. Также, судя по казахстанцам, приезжающим на лечение в Германию, с которыми приходилось сталкиваться моей компании, наверное, 80 процентов диагнозов при повторном обследовании, проведенном у нас, не подтверждаются. Были случаи, когда приезжали пациенты, которым здесь в Казахстане даже неправильные операции сделали. Самое страшное, что речь идет не о единичных случаях, а о неверном подходе в целом. Например, у вас пациент получает заключение специалиста по УЗИ и на основании него делается назначение. И если в УЗИ-исследовании есть ошибка, то дальше эти ошибки могут нарастать как снежный ком. В Германии врач сам, будь то ортопед, гинеколог или онколог, обязательно обследует своего пациента. Еще меня поражает, когда приезжают пациенты с данными МРТ, где в ходе исследования поставлен диагноз рак. Во-первых, в Германии диагносты не могут ставить диагнозы – они лишь описывают то, что видят. Во-вторых, необходим комплексный подход, и такой серьезный диагноз, как злокачественная опухоль, нельзя устанавливать лишь на основе данных МРТ, существует еще гистология, биопсия, другие методы. В-третьих, у нас есть определенный перечень заболеваний, при подозрении на которые один врач не имеет права поставить диагноз – он должен собрать консилиум и только совместно с коллегами при комплексном подходе установить диагноз».

Неточность казахстанской диагностики и недоверие к врачам подтверждает и ежегодный рост потока медицинских туристов из Казахстана за рубеж. Соотечественники едут за здоровьем в Германию, Израиль, Китай, Сингапур, Южную Корею и другие страны. Например, только в Южную Корею поток медицинских туристов увеличился в 24 раза за последние пять лет, составив 12 тысяч посещений. При этом, согласно данным, приведенным вице-премьером Бердибеком Сапарбаевым, казахстанцы ежегодно тратят на медицинские услуги в Стране утренней свежести почти полмиллиарда долларов. У нас появилось немало компаний, специализирующихся на международном туризме, и их представители также говорят о большом количестве неправильных диагнозов, поставленных в Казахстане.

Если у нас растет количество выезжающих за медицинскими услугами в дальнее зарубежье, то в соседней России из-за недоверия к медицине и сокращения доступа к медицинским услугам, к которому привела последняя реформа здравоохранения, наблюдается рост самолечения и числа обращений к целителям, знахарям и гадалкам. Объем оказания платных услуг там вырос на 24 процента, а в зарубежных клиниках российские пациенты и рады бы лечиться, но в связи с известными событиями и визовых, и финансовых возможностей у россиян для этого все меньше и меньше. По данным Счетной палаты, которая подвергла критике проходящую реформу системы здравоохранения, в 2014 году количество умерших в стационарах увеличилось на 3,7 процента а 17,5 тысячи населенных российских пунктов не имеют медицинской инфраструктуры, в связи с чем сроки ожидания оказания медпомощи в некоторых регионах превышают необходимые в два и более раз. Напомним, что всего в 2014 году под сокращение попали 90 тысяч российских медиков, а около 350 медучреждений реорганизовано. На этом фоне происходящее в здравоохранении Казахстана видится исключительно позитивным, но, как говорится, не надо равняться на худшее, надо стремиться к лучшему.

«Проблема в отечественной диагностике действительно существует, и это не только неправильные диагнозы или гипердиагностика, но и нейтральные диагнозы, когда, например, на МРТ не видят элементарных вещей, а также диагнозы, которых в мире вообще не существует, – считает профессор медицины, генеральный директор и соучредитель сети клиник HealthCity Алмаз Шарман. – Скажем, повышенное внутричерепное давление, вегетососудистая дистония – это все советские стереотипы. В мире сейчас ориентируются на доказательную медицину, то есть научно-обоснованную и в ней нет таких понятий. Конечно, в Казахстане тоже стремятся к переходу к доказательной медицине, и определенная работа ведется, но на советских подходах выросло целое поколение врачей. К тому же язык мировой медицины – это английский язык, а у нас далеко не все врачи им владеют.

Кадры – одна из самых актуальных проблем сегодня, и мы, например, в своих клиниках делаем упор на воспитании молодых врачей и их подготовке. Современным подходам в научных клинических обследованиях их обучает американский доктор Кристен Скулинг. Если говорить об узких специалистах, то тут роль играет вопрос мотивации и запросов врачей. А так как частных клиник у нас много, то конкуренция за специалистов реально существует. Мы бы рады были видеть у себя в клинике некоторых специалистов, но многие уже наработали клиентуру на определенном месте и не хотят его менять. Также отмечу, что постепенно стирается грань между государственными клиниками и частными, так как первые могут оказывать платные услуги, а вторые – участвовать в госзаказе, для чего должны пройти аккредитацию в Комитете контроля качества медицинских услуг. А вот сектор ПМСП не так интересен частному сектору, так как первичные услуги дешевле специализированных, да и сами наши пациенты стремятся сразу же искать специалистов. Но мы стали одними из первопроходцев в этом отношении и наши клиники также занимаются ПМСП. Пока в частном секторе концентрируется порядка 40 процентов всех расходов на здравоохранение, но это если учитывать лекарственное обеспечение. Если же говорить чисто о медицинских услугах, то, думаю, на его долю приходится порядка 20 процентов. Но этот процент растет и еще будет расти, так как частная медицина будет оказывать более качественные услуги, ведь качество всегда определяется конкуренцией».

Теперь еще немного о позитивном опыте. Скрининговые программы, позволяющие выявлять заболевания на ранних стадиях, – это еще один метод так называемой вторичной профилактики и то, чем занимается звено ПМСП. И тут надо отметить, что 12 внедренных Казахстаном скрининговых программ существенно повысили выявляемость заболеваний. Шесть из этих программ относятся к онкологии и внедрены впервые в истории СНГ: скрининг рака молочной железы, рака шейки матки, колоректального рака, а также вводимые поэтапно по регионам скрининг рака печени, рака пищевода и рака предстательной железы. Для сравнения, в соседней России существуют лишь некоторые из этих видов скрининговых программ в пилотном режиме в отдельных регионах. Хотя теперь и их судьба неизвестна, так как в прошлом году свою программу онкопомощи северный сосед попросту свернул.

Три скрининга только к 2016 году достигнут национального охвата, что же касается скрининговых программ, которые были внедрены первыми, то по ним уже видны позитивные результаты. Так, по данным руководителя отдела скрининговых программ Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии (КазНИИОиР) Алмы Жылкайдаровой, по раку шейки матки выявляемость на ранних стадиях до начала скрининга составляла в Казахстане порядка 50 процентов, а сейчас достигла 95,6 процента. По раку молочной железы, скрининги по которому проводятся с 2008 года, выявляемость сейчас 89,5 процента. По колоректальному раку, программа по которому стартовала в июле 2011 года, выявляемость на ранних стадиях составила 78,3 процента.

Между тем и тут существуют свои проблемы. Во-первых, методы проведения скрининговых исследований для разного типа рака различны и в некоторых из них высока доля человеческого фактора. Но, где это возможно, результаты анализов стараются перепроверять, а не полагаться только на выводы специалистов ПМСП. Например, предусмотрена двойная читка снимков, сделанных на маммографах, и изучает их не только рентгенолог в поликлинике, но и специалист в онкодиспансере, куда снимок поступает в обязательном порядке. Во-вторых, сами казахстанцы достаточно инертны при прохождении скрининговых программ. Многие не реагируют не на объявления на подъездах своих домов, о том, что их приглашают в поликлинику пройти скрининговое обследование, ни даже на звонки медсестер домой. В некоторых странах эту проблему решают кардинально, например, в Австрии, если человек после определенного возраста регулярно не проходит колоноскопию, то у него блокируются все банковские карточки, а в Японии профосмотры обязательны каждые полгода и их результаты выдаются не обследуемому, а сразу направляются к его работодателю. Таким спорным способом каждого японца стараются заинтересовать в бережном отношении к собственному здоровью. Впрочем, об актуальной проблеме солидарной ответственности граждан за свое здоровье чуть позже, а пока еще немного об онкослужбе нашей страны.

Онкологические заболевания по уровню смертности занимают в Казахстане второе место после сердечно-сосудистых, поэтому была разработана отдельная программа – «Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012–2016 годы», на которую из республиканского и местных бюджетов выделено 211 миллиардов тенге и которая получит свое дальнейшее развитие и продолжение на следующие пять лет. Особое значение в ней опять же придается интеграции с ПМСП и повышению онконастороженности среди врачей первичного звена. В Казахстане в первичном звене работает свыше 4,5 тысячи врачей и каждому специалисты онкослужбы должны объяснить алгоритм осмотра пациента, позволяющий обратить внимание на первые признаки онкозаболеваний. Онкологи отмечают, что визуальные формы рака часто пропускают стоматологи, лор-врачи, дерматологи, акушер-гинекологи. Специалисты КазНИИОиР выезжают со своими обучающими программами в регионы, но у профессионалов республиканского уровня не так много времени, и они стремятся собирать аудитории, а не обучать по несколько человек. И тут возникает проблема большой загруженности врачей первичного звена и их невысокой мотивации к обучению. Впрочем, постепенно и эти вопросы решаются, например, за раннее выявление онкологического заболевания на участке врачам «первички» предусмотрены материальные поощрения, а для того чтобы разгрузить время врачей, в Казахстане введено свыше 1600 должностей второй и третьей медсестры.

Что касается ответственности самих казахстанцев за свое здоровье, то по данным ВОЗ, здоровье человека на 50 процентов зависит от образа жизни. При этом во всем мире растет число болезней, связанных с неправильным образом жизни, например, рост диабета второго типа напрямую связан с ростом числа людей, страдающих от ожирения, а проблемы с артериальным давлением имеют непосредственную связь с курением. По данным Казахской академии питания, более 5 миллионов населения Казахстана страдает от ожирения. Курение также называется одним из факторов риска практически для всех видов онкологических заболеваний, впрочем, так же как и чрезмерное употребление алкогольных напитков. То есть, чтобы сохранить здоровье, во многом достаточно вести активный здоровый образ жизни и регулярно проходить профилактические осмотры. Кстати, в Казахстане уже доступны и сложные анализы, например, выявляющие генную предрасположенность к тому или иному заболеванию. И в Астане и в Алматы можно пройти анализ, подобный тому, который подтолкнул голливудскую диву Анджелину Джоли на две операции, после того как она узнала, что имеет высокий риск развития рака молочной железы и яичников. Такой анализ руководитель центра онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии Мурат Кайрбаев советует проходить всем женщинам, у кого близкие родственники столкнулись с проблемами «женского» рака.

Почему же активность казахстанцев в отношении заботы о собственном здоровье невысока? С одной стороны, роль играет наследие советской психологии, когда считалось, что за здоровье несет ответственность врач и здравоохранение в целом. Но в рыночных условиях такой подход и невозможен и неоправдан. Государство тратит немалые деньги на здравоохранение и будет продолжать свою поддержку, но согласно тем же «100 конкретным шагам» свой вклад в солидарную ответственность должны будут внести и работодатели, и сами граждане путем участия в системе обязательного медицинского страхования. Впрочем, это отдельная объемная тема, а механизмы будущей системы ОМС еще прорабатываются, поэтому не о них сейчас речь.

Хотелось бы отметить еще такой негативный момент, который оказывает медвежью услугу в деле повышения ответственности граждан за свое здоровье, как стремление «приглаживать», «шлифовать» результаты и превозносить успехи. Например, молодежь, которая в силу возраста не сталкивалась вплотную с нашей системой здравоохранения, но зато наслышана о ее успехах, меньше мотивирована на заботу о своем здоровье. Может быть, о реальных существующих минусах все-таки надо говорить больше, чтобы люди активнее стремились быть здоровыми? Скажем, если бы каждый знал о том количестве неправильно поставленных диагнозов и неправильно назначенном лечении, о котором говорят в компаниях, специализирующихся на медицинском туризме, то слова «профилактика» и «здоровый образ жизни» зазвучали бы для них более весомо.

Напоследок еще один пример. Несколько лет назад по уровню смертности от инсультов Казахстан занимал второе место после Киргизии среди всех стран СНГ и Европейского региона. Сейчас же мы можем похвастаться определенными успехами, достигнутыми в борьбе с инсультом, а показатели смертности от этого заболевания ежегодно снижаются. Хотя и не такими высокими темпами, как смертность от инфаркта и ишемической болезни сердца, в предотвращении которых значимую роль сыграло развитие в Казахстане операций по стентированию и шунтированию. В деле предотвращения инсультов таких эффективных методик нет, но в Казахстане открыто почти 50 инсультных центров, полностью отвечающих международным стандартам и оснащенным современной медицинской техникой. Кроме того, разработан алгоритм диагностики и лечения инсульта согласно международным рекомендациям и проводится профилактическая работа и информированность населения о начальных признаках острой недостаточности мозгового кровообращения и мерах первой помощи. Брошюры с перечислением первых признаков инсульта раздаются в поликлиниках, а ролики о них транслируются на экранах в аэропортах страны. Что касается первой помощи, то тут главное распознать признаки и быстро вызвать «скорую», которая должна доставить человека с предполагаемым инсультом в специализированный центр в течение 4-4,5 часа. Это, так сказать, «парадная» сторона. На деле же в этих инсультных центрах настолько не хотят портить свои показатели, что «скорые» иногда просто не госпитализируют тяжелых больных с инсультом, если те пребывают в преклонном возрасте. Совсем недавно довелось столкнуться сразу с двумя такими случаями, когда находящиеся в шоке родственники больных сами писали отказ от госпитализации, так как медики говорили им о том, что летальный исход предрешен и не лучше ли, если человек покинет этот мир среди родных стен в окружении близких людей, а не на казенной больничной койке.

Англичане часто ругают свою систему здравоохранения, но именно на Туманном Альбионе, являющемся родиной general practitioner, врачи общей практики считаются «высшей кастой». Срок их обучения 11–12 лет и именно они являются одними из самых авторитетных, высококвалифицированных и высокоуважаемых специалистов. Труд врача поликлинического отделения должен вознаграждаться достойно, так как его работа, может быть, и менее заметна, чем блестяще проведенная операция хирурга, но зато благодаря грамотной первичной помощи, до операции дело можно и вовсе не доводить. Поэтому совершенствуя систему ПМСП, Казахстану требуется решить не только структурные, образовательные, кадровые вопросы, но и пресловутый финансовый вопрос.

Словом, проблемы нашего здравоохранения давно сплелись в тугой клубок, и распутывая его, конечно, приходится сталкиваться все с новыми и новыми сложностями, лечить застарелые «болячки» и обнаруживать новые «нарывы». Как мы отметили вначале, процесс усовершенствования системы здравоохранения бесконечен, нет идеала, но есть такие модели, которые вполне удовлетворяют жителей своей страны и именно к этому следует стремиться.

Источник: http://www.asiakz.com/bolnoy-vopros